<< назад к списку

Ведение медицинской карты пациента косметолога: самодеятельность не допускается

Врачи-косметологи, работающие в косметологических клиниках и салонах красоты, обязаны вести документацию согласно общепринятым в здравоохранении правилам.

Эти правила прописаны в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». К этому приказу приложены и формы амбулаторных и стационарных карт, которые являются типовыми и обязательными для заполнения. Самодельные, придуманные самой косметологической клиникой или салоном красоты формы, не считаются законным документом.

Приложение №8 к приказу содержит инструкцию по заполнению учетной формы N 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного».

В ней, в частности, говорится, что медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом пациента, карта заполняется при первом обращении за медицинской помощью.

На каждого пациента в медучреждении ведется одна медицинская карта, независимо от того, наблюдается он у одного или нескольких специалистов.

Титульный лист медицинской карты заполняется  при первом обращении пациента за медицинской помощью или же за консультацией. На титульном листе должно быть обозначено полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Медицинская карта обязательно имеет индивидуальный номер учета, установленного внутренним документом предприятия индустрии красоты и здоровья.

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. На это стоит особо обратить внимание, потому что врачи-косметологи обычно  не спрашивают подробно информацию о клиенте.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента. В карте делается отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы поправки вносятся в отдельную графу.

Необходимо особо тщательно относиться к записям на листе заключительных диагнозов, если же врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный диагноз заменяется другим, неправильно поставленный зачеркивается и вписывается новый без изменения даты первого обращения.

Все записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Правила хранения амбулаторной карты регламентируются Письмом Министерства здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2005 г. N 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты». Документ хранится в регистратуре и не выдается на руки без разрешения главного врача учреждения.

Дисциплина ведения медицинских карт во всех учреждениях здравоохранения (в том числе и косметологических) сегодня очень актуальная тема.

Сотрудники косметической выставки Cosmo Expo информируют о том, что с этого года в России уже вводится система электронных медицинских карт. Вот как будут развиваться события:

2011 - 2012 гг. - Внедрение электронной медицинской карты, удаленной записи к врачу и ряда других решений

2012 - 2015 гг. - Наполнение электронной медицинской карты. Полноценное владение технологией сбора информации с рабочих мест каждого лечебного учреждения, паспортами лечебных учреждений, их ведение, эксплуатация регистра медицинского персонала.

2015 - 2020 гг. - Полноценная работа всех медицинских учреждений в автоматизированном режиме.

Следовательно, за текущее десятилетие врачи-косметологи должны не только вернуться к традиционной системе ведения медицинской документации, но и освоить компьютер, научиться заносить данные в электронную карту. Кстати, доступ к ней будет не только у вас. Хранятся данные в федеральной реестре, что позволит контролировать работу любого врача одним нажатием на курсор.

09.06.2011