<< назад к списку

Лазерная терапия сосудистой патологии на примере телеангиэтазий лица и вен нижних конечностей

A. Roumbas, MD, пластический хирург, Лимасол, Кипр
Л. Мыслович, врач-лазеротерапевт, физиотерапевт,
тренер компании UMETEX-Aestetics,
Москва, Россия

Использование аппарата Cynosure Elite MPX (Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм) позволяет достигать превосходных результатов при лечении мелкой (с диаметром сосудов до 3 мм) сосудистой патологии на разных участках лица тела. Этому немало способствует возможность устанавливать различные значения размеров пятна, плотности потока и продолжительности импульса. Дополнительным неоспоримым преимуществом данной технологии является повышенная комфортность процедур.

1. ВВЕДЕНИЕ

В клинической косметологии сосудистая патология кожи встречается достаточно часто, при этом наиболее распространенным ее видом являются телеангиэктазии [9].

Сегодня для лечения сосудистой патологии кожи наиболее популярно применение лазера. Наш опыт использования аппарата Elite MPX позволяет утверждать, что данная лазерная система эффективна, безопасна в применении и в полной мере отвечает современным требованиям эстетической коррекции.

2. ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Телеангиэктазия(от греч. telos - окончание, angeion - сосуд и ektasis - расширение) - стойкое расширение мелких поверхностных сосудов кожи (артериол, венул, капилляров) в форме звездочек, сеточек, синюшно-красных пятен. Термин «телеангиэктазия» впервые был введен Von Graft в 1807 году для описания поверхностного сосуда кожи, видимого человеческим глазом. Как правило, это сосуды, диаметр которых составляет 0,1−1 мм.

Распространенность телеангиэктазий довольно высока: по данным разных авторов [13;14;16], она достигает 20−30% среди лиц трудоспособного возраста, но наблюдается преимущественно (80% случаев) у женщин. Нужно отметить еще и возрастную зависимость данной патологии. Так, у женщин моложе 30 лет их обнаруживают лишь в 8% случаев, к 50 годам этот показатель составляет 41%, а к 70 годам уже 72%. У мужчин этот показатель составляет в этих ранжирах соответственно 1, 24 и 43% [11].

Клинически телеангиэктазии проявляются по-разному: они могут быть единичными или множественными, располагаться локально или диффузно, отличаться формой, размерами, цветом. Могут иметь линейный, разветвленный, паукообразный или точечный характер (рис. 1). По классификации Редиш (W. Redisch) и Пельцер (R. Pelzer) [15] выделяют 4 типа телеангиэктазий:

• простые или синусовые (линейные);
• древовидные;
• звездчатые, или паукообразные;
• пятнистые, или пантиформные.

Рис. 1. 

Размер и цвет телеангиэктазии во многом определяется этиологией. Красные тонкие телеангиэктазии, не выступающие над поверхностью кожи, как правило, развиваются из капилляров и артериол. Диаметр капиллярной телеангиэктазии менее 0,2 мм. Синие, более широкие и часто выступающие над поверхностью кожи телеангиэктазии обычно формируются из венул.

Этиология и патогенез данной патологии хорошо изучены. В зависимости от причин, приводящих к развитию телеангиэктазий, выделяют:

• сосудистые невусы;
• врожденная нейроангиопатия;
• врожденная пойкилодерма;
• эссенциальные прогрессирующие телеангиэктазии;
• врожденная телеангиэктатическая мраморность кожи;
• диффузный гемангиоматоз новорожденных

• первичные кожные заболевания:
• варикозно - расширенные вены;
• липоидный некробиоз (болезнь Оппенгеймера-Урбаха);
• кольцевидная телеангиэктатическая пурпура (болезнь Майокки);
• хронический лихеноидный кератоз
• возникшие под воздействием физических факторов (солнечного излучения,,теплового воздействия, радиоактивного излучения);
• возникшие в результате травмы («тупой травмы» − ушиба и т.п., хирургического разреза);
• возникшие после перенесенной инфекции (в том числе при ВИЧ):
• генерализованная эссенциальная телеангиэктазия;
• прогрессирующая восходящая телеангиэктазия;
• возникшие под воздействием гормональных факторов (беременности, лечения эстрогенами, местными кортикостероидными препаратами);
• приобретенные заболевания со вторичным «кожным компонентом»:
• диффузные болезни соединительной ткани;
• мастоцитоз.

Независимо от происхождения общая клиническая картина у телеангиэктазий одна - проявление сосудистого рисунка на кожных покровах.

3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙ

Еще недавно для лечения телеангиэктазий применяли целый ряд методов, среди которых довольно популярны были такие, как.

• электрокоагуляция (недостатки: обработке подлежат сосуды диаметром более 0,5 мм, метод болезненный, часто после его применения образуются рубцы, депигментация, гиперпигментация, поскольку электрод поражает одинаково и расширенный сосуд и находящуюся рядом здоровую ткань);
• озонотерапия - введение в эктазированный сосуд озона (недостатки: частота рецидивов – более 50%);
• микросклеротерапия - введение в расширенный капилляр флебосклерозанта низкой концентрации (0,5%-ного раствора этоксисклерола) с последующей эластической компрессией;
• радиочастотная облитерация (недостатки: диаметр сосуда должен быть более 0,5 мм, очень высокая стоимость аппаратуры);
• селективная лазерная коагуляция - метод, действие которого основано на избирательном поглощении энергии лазерного излучения оксигемоглобином, нагревании эктазированного капилляра и последующей его коагуляции без повреждения окружающих тканей и кожи.

4. ПРИНЦИПЫ ДЕЙСТВИЯ И ПАРАМЕТРЫ РАБОТЫ ЛАЗЕРНЫХ АППАРАТОВ

С появлением лазерных технологий все остальные методы лечения телеангиэктазий отошли на второй план.

Для понимания принципа действия лазерных аппаратов, применяемых непосредственно для ликвидации сосудистых патологий представляется необходимым рассмотреть биологические эффекты взаимодействия «лазерное излучение − биоткань», которые влияют на конечный результат лечения [7]. Эффекты взаимодействия варьируются, но в целом их можно разделить на немеханические, механические, и смешанные [5].

Немеханические эффекты делятся на фотохимические и термические. Термические выражаются в конформации коллагеновых волокон (без его денатурации) и денатурации белковых структур эти процессы протекают при температуре 60−64°С. К фотохимическим эффектам относятся стимулирующие, а также цитотоксические, не приводящее к нагреву тканей.

Механические эффекты − испарение, карбонизация, фоторазрыв, абляция. При испарении и карбонизации ткань повреждается теплом, при фоторазрыве и абляции повышения температуры тканей практически не происходит. Абляционный процесс чистом виде − это процесс фотодекомпозиции (разрушения межмолекулярных связей излучением) с формированием дефекта ткани и выбросом тканевого фрагмента из зоны воздействия, при этом в продуктах выброса можно идентифицировать удаляемую ткань (в отличие от то, что происходит при карбонизации). Иногда термин «абляция» применяют более широко, характеризуя любой процесс лазерного удаления тканей.

Все перечисленные эффекты нередко сочетаются друг с другом (смешанные). В каких-то случаях их сочетание полезно (например, лазерный разрез кожи за счет карбонизации и коагуляции будет бескровным), а когда-то и нежелательно (коагуляция соседних участков ткани при ее абляции).

При длительности воздействия лазерного излучения от 1& мс до 10 с наиболее универсальным является термический механизм повреждения ткани. Значительная часть энергии излучения, поглощаясь, превращается в тепло и нагревает ткань [1]. При достаточно высокой мощности излучения выделяющееся в очаге облучения тепло вызывает коагуляцию белков и других органических материалов. Термический механизм повреждения в живой ткани реализуется по более сложным законам, чем в неживом однородном объекте, что обусловлено значительным различием абсорбционных характеристик слоев биологической ткани и составляющих ее структурных элементов. Значительное влияние на течение термических процессов в живой ткани оказывают циркуляция крови, которая способствует более быстрому отведению тепла из очага воздействия, а также наличие ответной воспалительной реакции организма и прочие защитные факторы [3].

С разработкой и внедрением лазерных аппаратов, обеспечивающих мощные импульсы излучения малой длительности, стало очевидно, что в механизме повреждающего действия лазерного излучения возрастает также роль механического механизм повреждения, причем не только по мере роста мощности, но и по мере сокращения длительности воздействия (до пикосекунд). Лазерное излучение воздействует на биоткани, создавая в них электро-магнитное поле высокой напряженности, и при выполнении условий действия, возникает электрический пробой с акустической волной, механически разрушающей ткань.

Необходимо упомянуть также о фотохимическом механизме повреждения ткани, основанном на фотосенсибилизированном свободнорадикальном окислении клеточных структур, которое происходит в результате образования синглетного кислорода. Синглетный кислород − активная форма молекулярного кислорода О₂, способная окислять биологический субстрат. Под воздействием лазерного излучения происходит перенос энергии от сенсибилизатора к молекуле кислорода с переводом ее в электронно-возбужденное синглетное состояние; образовавшийся синглетный кислород затем окисляет биологический субстрат. Главной мишенью повреждающего действия лазера являются биологические мембраны.

С лечебной целью применяются лазеры, излучающие волны различной длины: Nd:YAG лазер с волнами длиной 1064 нм, 532 нм, диодные лазеры с волнами длиной от 800 до 810 нм, импульсные лазеры на красителе с волнами длиной 585, 595, 532 нм [6;10]. Эффективность лечения зависит от разных факторов: количества хромофор, размеров и глубины расположения сосуда, скорости кровотока. Такое многообразие факторов и дает разброс в выборе наиболее эффективной длины волны, с максимальной индивидуализацией параметров терапии.

Как показала практика, чаще всего для лечения сосудистой патологии выбирают Nd:YAG лазер с волнами длиной 1064 нм. Это связано с тем, что волны данной длины избирательно поглощаются гемоглобином, чрезвычайно мало взаимодействуя с меланином [2]. В результате минимизируется риск возникновения побочных эффектов в виде гиперпигментации. Известно, что так называемые «длинноимпульсные» лазеры весьма эффективны при удалении мелкой сосудистой патологии (розацеа, купероз) [4;8], а вот в отношении более крупных сосудов не все так ясно.

5. ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ НА АППАРАТЕ ELITE MPX

Мы провели исследование по использованию аппарата Cynosure Elite MPX с волнами длиной 1064 нм для удаления телеангиэктазий в различных зонах лица и тела.

А. Удаление телеангиэктазий на лице

Материалы и методы

В исследовании участвовали 15 пациентов с кожей l–lll типов (по Фицпатрику) с телеангиэктазиями на щеке и/или на носу. Все пациенты подписали информированное согласие, где подтвердили, что не имеют таких противопоказаний, как беременность, период лактации, келоидные рубцы в анамнезе, повышенная склонность к фотосенсибилизации. Никто из них не вводил в зону воздействия никаких инъекционных препаратов, в том числе золота, и не принимал пероральных контрацептивов в течение последних 12 месяцев.

Обработку телеангиэктазий проводили на оборудовании Cynosure Elite MPX с волнами длиной 1064 нм и воздушным охлаждением при следующих параметрах: размер пятна − 3 мм, плотность потока энергии − от 120 до 240 Дж/см2, длительность импульса − от 10 до 40 мс. Плотность потока энергии и ширину импульса варьировали в целях оптимального подбора индивидуальных параметров для каждого пациента. Как правило, для удаления небольших красных сосудов использовали параметры излучения с высокой плотностью потока энергии и короткими импульсами [12;13].

Перед лазерной процедурой были сделаны фотоснимки обрабатываемой зоны. Во время сеанса глаза защищали прозрачными полностью закрывающими очками. Всем пациентам одну и ту же зону обрабатывали два раза с интервалом между процедурами 30 дней. Оценку результатов провели через три месяца после первой процедуры на основании снимков, сделанных в первый день и через три месяца.

Результаты

У 73% пациентов значительные улучшения наблюдались уже через 30 дней после проведения терапии, а через три месяца положительная динамика отмечалась у 98% пациентов (рис. 2, 3). Улучшения отмечались как при наличии крупных красно-синих, так и небольших красных телеангиэктазий на лице.

Число побочных эффектов в процессе исследования было минимальным. У двух пациентов на обрабатанном учатке кожи образовались небольшие волдыри. Им было проведено местное лечение с применением бактерицидной мази, выздоровление наступало через 2–3 дня. Ни у одного пациента не были отмечены случаи инфицирования, образования рубцов, остаточной эритемы или поствоспалительной пигментации.

Рис. 2. Пациент К., 52 года. Древовидные телеангиэктазии в области правой щеки. Вид до (а) и через три месяца (б) после проведения 2 сеансов лечения на аппарате Cynosure Elite MPX

Рис. 3.Пациентка Г., 34 года. Звезчатая телеангиэктазия на носу. Вид до (а) и через три месяца (б) после проведения 2 сеансов лечения на аппарате Cynosure Elite MPX

А. Удаление мелких сосудов на нижних конечностях

Удаление сосудов на нижних конечностях было выполнено у 10 пациенток (средний возраст 39 лет). Обрабатывали участки кожи площадью 5 см², где были видны сосуды диаметром от 0,2 до 3 мм. Использовались следующие параметры параметры излучения:

− для удаления сосудов диаметром менее 1& мм: размер пятна − 1,5 мм; плотность потока − от 400 до 600 Дж/см²; ширина импульса − от 30 до 50 мс;

− для удаления сосудов диаметром от 1 до 3 мм: размер пятна − 3 мм; плотность потока − от 250 до 370 Дж/см²; ширина импульса − от 50 до 60 мс.

В целях повышения комфортности на обрабатываемые участки кожи наносили охлаждающий гель «алое вера» (тонким слоем скользящими движениями). Каждый обрабатываемый участок подвергался в течение нескольких секунд предварительному и последующему охлаждению с помощью воздушной струи (4º°C). После охлаждения для каждого сосуда использовали технику повторных единичных импульсов. Умеренный дискомфорт в процессе лечения отмечался всеми пациентками, однако хорошо ими переносился.

Во время бодрствования в течение 2 недель после каждого сеанса, пациентки использовали компрессионное белье со степенью компрессии 18 мм.рт.ст.

Пациенткам было проведено в среднем не более трех сеансов с интервалом от 2 до 4 недель.

Результаты

На момент окончания лечения его результативность была оценена как 100%-ная (рис. 4, 5).

Через 6 месяцев абсолютное удовлетворение результатами лечения выразили 90% пациенток.

Рис. 4 Пациентка Л., 42 года. Множественные телеангиэктазии в области левой стопы. Вид до (а) и через 6 месяцев (б) после 3 сеансов терапии на аппарате Cynosure Elite MPX

Рис. 5. Пациентка Е., 36 лет. Простые линейные телеангиэктазии на внутренней поверхности бедра. Вид до (а) и через 6 месяцев (б) после 2 сеансов лазеротерапии

Побочные эффекты

В процессе лечения наблюдались следующие побочные эффекты: гиперпигментация − 20% (2 пациентки), кровоподтеки − 20% (2 пациентки), поверхностное образование волдырей и струпьев − 10% (1 пациентка), и телеангиэктатические пятна − 10% (1 пациентка) (табл. 1). Пигментация и струпья лечения не требовали и во всех случаях при осмотре через 6 месяцев не наблюдались.

Табл. 1. Побочное действие лечения

Практические рекомендации

На основании клинических наблюдений были сделаны следующие выводы.

Для маленьких сосудов (диаметром менее 1 мм), которые обычно располагаются на поверхности и имеют красную окраску (с высоким содержанием насыщенного кислородом гемоглобина), рекомендуется использовать маленький размер светового пятна (менее 2 мм), высокую плотность потока (от 350 до 600 Дж/см²) и малую продолжительность импульсов (от 15 до 30 мс). Именно эти параметры лечения, по нашему опыту, являются наиболее эффективными.

Для больших сосудов (размером от 1 до 4 мм), которые располагаются глубже и имеют голубоватую окраску (с низким содержанием насыщенного кислородом гемоглобина) рекомендуется применять бόльший размер пятна (от 2 до 8 мм), средние плотности потока − от 100 до 350 Дж/см² и бόльшую продолжительность импульса (от 30 до 50 мс) как наиболее эффективные при данной клинической картине.

Представленный в данном исследовании подход гарантирует высокую степень удовлетворения пациента, гораздо бόльшую, чем при применении устаревших версий «коротковолновых» аппаратов, использовавших потоки низкой плотности и постоянный диаметр луча, предназначенные для обработки кровеносных сосудов нижних конечностей всех размеров и цветов.

6. ВЫВОДЫ

При использовании Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм, различными значениями размеров пятна, плотности потока и продолжительности импульса могут быть достигнуты превосходные результаты при лечении мелкой сосудистой патологии (с диаметром сосудов до 3 мм) на разных участках лица тела, что обеспечивает высокую степень удовлетворенности результатом как врача, так и пациента. Дополнительным неоспоримым преимуществом данной технологии является повышенная комфортность процедур.

ЛИТЕРАТУРА

1. AndersonRR, ParrishJA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science, 1983;220:524−526.

2. Alster TS, Bryan H, Williams CM. Long-pulsed Nd:YAG laser-assisted hair removal in pigmented skin: a clinical and histological evaluation. Arch Dermatol, 2001;137:885−889.

3. Lask G, Elman M, Slatkine M, et al. Laser-assisted hair removal by selective photothermolysis. Dermatol Surg, 1997;23:737−739.

4. Bencini PL, Luci A, Galimberti M, et al. Long-term epilation with long-pulsed neodimium:YAG (Sic) laser. Dermatol Surg. 1999;25:175−178.

5. Chan HH, Ying SY, Ho WS, et al. An in vivo study comparing the efficacy and complications of diode laser and long-pulsed Nd:YAG laser in hair removal in Chinese patients. Dermatol Surg, 2001;27:950−954.

6. Rogachefsky AS, Becker K, Weiss G, et al. Evaluation of a long-pulsed Nd:YAG laser at different parameters: an analysis of both fluence and pulse duration. DermatolSurg, 2002;28:932−936.

7. Агапитов ЮН, Сенча АН, Майнугин В и др. Склерооблитерация вен под ультразвуковым контролем. 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тез. докл. – М., 2003:88.

8. Акимов Г, Каламкарян А, Розенбул Л и др. Cutis marmorata telangiectasica congenita. Вестник дерматологии и венерологии, 1981;2:12−16.

9. Беленцов СМ. Телеангиэктазии в Эдинбургском исследовании: эпидемиология и сочетание с варикозными венами и симптомами. Реферативный обзор. Реф флебол, 2009;1:4−6.

10. Бутов ЮС, Демина ОМ. К вопросу о лазерной терапии телеангиэктазий. Кожные и венерические болезни, 2006;2:53−57.

11. Ливандовский ЮА. Телеангиэктазии. Дерматология и венерология, 1995;4:108−111.

12. Минкин СЕ. Комбинированное лечение телеангиэктазий нижних конечностей. Мат. III конференции ассоциации флебологов России. − Ростов-на-Дону, 2001:94−95.

13. Минкин СЕ, Минкин ПС, Волков АС, Житный МВ. Лазерное лечение сосудистых поражений кожи. Ангиология и сосудистая хирургия, 2002;4:62−66.

14. Полуботко ЕА, Смирнова НВ, Плескач НМ и др. Особенности преждевременного старения при атаксии-телеангиэктазии. Цитология, 2009;8:712−718.

15. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева ВС. – М.: Медицина, 2001.

16. Цуканов ЮТ, Цуканов АЮ, Баженов ВН, Корниенко ИФ. Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз у женщин: особенности течения и показания к лечению. Флебология, 2010;1:34−38.

11.01.2014